Ble skadet på tråler

Fjerning av sikkerhetsbarrierer på en palleteringsmaskin førte til at en operatør kom i klem, skriver sjøfartsdirektoratet.

Alvorlig hendelse i automatisert utstyr

Ulykken skjedde under bruk av en automatisert palleteringsmaskin, der en person kom i klem mens maskinen var i drift. Slike maskiner er utstyrt med sikkerhetsbarrierer som skal sørge for at maskinen stopper dersom personell entrer det avsperrede området.

En sentral del av sikkerhetsløsningen er et sikkerhetsgjerde rundt maskinen, med dører som skal være lukket under operasjon. Når en av dørene åpnes, skal driftsspenningen automatisk kobles ut.

Sikkerhetsbarrierer var fjernet

I den aktuelle hendelsen var to dører med tilhørende dørsensorer fjernet. Disse fungerte som sikkerhetsanordning for pakkemaskinen. Dermed kunne operatøren ta seg inn til, og opp på, den spenningssatte maskinen.

Under operatørens bevegelser på maskinen ble sensorer aktivert, noe som igjen førte til at palleteringsmaskinen startet mens operatøren befant seg inne i maskinen.

Risikovurdering bygget på feil forutsetninger

I risikovurderingen for operasjon av utstyret var det lagt til grunn at området var lukket med sikkerhetsbarrierer, og at entring av området ville medføre at pakkemaskinens driftsspenning ble utkoblet.

Risikovurderingen forutsatte dermed at sikkerhetsbarrierene var på plass, at dørene var montert, og at dørsensorene var intakte.

Korrigerende tiltak

Sjøfartsdirektoratet understreker at endringer og bortfall av sikkerhetsbarrierer alltid skal risikovurderes og videreformidles til personell som omfattes av, eller bruker, utstyret.

Dette innebærer blant annet:

• en helhetlig gjennomgang og risikoidentifisering, både ved normal drift og ved driftsavvik

• godkjenning fra produsent eller leverandør ved endringer i barriere- og sikkerhetsfunksjoner

• prosedyrer for isolering av maskineri og utstyr før arbeid igangsettes

• at tekniske sikkerhetsanordninger ikke fjernes eller kobles ut

• at fjerning av sikkerhetsbarrierer krever kompenserende tiltak for å ivareta et likeverdig sikkerhetsnivå

• at mannskapet får riktig og tilstrekkelig opplæring og familiarisering, både ved normal drift og ved driftsforstyrrelser, som del av sikkerhetsstyringen om bord

Det anbefales også at det er minst to personer til stede ved arbeid i pakkemaskin. Dette bør inngå i vurderingen ved bruk av annet automatisert utstyr som kan medføre fare for personell.